Séance 1 : L’accueil des personnes âgées dépendantes en Ehpad peut-il être à but lucratif ?

A l’aide des réponses aux questions précédentes et du texte ci-dessous, préparez des arguments contradictoires répondant à cette question.

Depuis quelques semaines, et notamment depuis la parution du livre Les Fossoyeurs du journaliste Victor Castanet, la gestion des EHPAD privés est fortement mise en cause, avec la mise en évidence de phénomènes de rationnement des soins et de l’alimentation des personnes âgées qui les fréquentent, de conditions de travail difficiles pour les personnels qui y travaillent, voire de malversations comme l’existence parfois observée de rétrocommissions (pratique illégale, consistant pour le vendeur à offrir plus de commission que nécessaire, pour ensuite récupérer à son profit une partie de la somme superflue après la transaction initiale). Pour un certain nombre d’observateurs, cette situation délétère est le résultat de la mise en concurrence des structures, de la recherche du profit et de la maîtrise des coûts associée à cette recherche, qui a progressivement éloigné les EHPAD de leur mission première, à savoir l’accompagnement des personnes âgées qui les fréquentent dans le respect et la dignité qui leur sont dues.

La question qui se pose est alors la suivante : le secteur privé est-il par essence incapable d’assumer une mission sociale de ce type, ou le problème est-il d’une nature différente ?

Pour bien comprendre de quoi il s’agit, il faut rappeler que le statut d’EHPAD a été créé en 1997. La prise en charge de la perte d’autonomie par les finances publiques existait depuis les années 1960, et la décision a été prise en 1997 d’extraire la partie « autonomie » du budget de la Sécurité sociale pour la confier aux départements. A partir de ce moment, les organisations publiques, tout comme celles relevant de l’Economie sociale et solidaire (ESS), ont été mises en concurrence avec les établissements privés lucratifs. Aujourd’hui, sur les 7400 EHPAD en France, qui hébergent à peu près 600000 résidents, près de 50% d’entre eux sont publics, et le reste se partage à peu près à égalité entre le secteur privé non lucratif (ESS) et le secteur privé lucratif.

La dégradation progressive des conditions de travail dans les EHPAD, et la dégradation des conditions de vie des personnes âgées qui les fréquentent est une réalité incontestable (voir les rapports parlementaires dont on trouvera les références plus bas, ainsi que le projet de loi « Grand âge et autonomie » de 2021), et est avant tout lié à leur financement. Celui-ci, régulé par les Agences régionales de santé (ARS) et les Conseils départementaux, repose sur trois volets : le volet « soin » (personnel soignant, matériel médical…), pris en charge par l’Assurance maladie, le volet « dépendance » (aide à la vie quotidienne, agents de service…) géré par les Départements via l’Aide personnalisée à l’autonomie (APA), et le « tarif hébergement », qui comprend l’hôtellerie, les animations, la restauration, à la charge des résidents et de leurs familles.

C’est souvent sur le coût de l’hébergement que l’on observe les plus grandes disparités. Celui-ci est moins encadré, et peut parfois atteindre plusieurs milliers d’euros, justifié par le secteur privé lucratif par un coût du foncier en milieu urbain important (ce qui est surtout valable à Paris et dans sa région). En ce qui concerne la dépendance, le niveau de ressources dont peut bénéficier une structure est évalué selon la grille AGGIR (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources). Aux deux extrêmes les GIR 1et 2 correspondent à un état de dépendance totale ou sévère, et le GIR 6 à des personnes totalement autonomes. Plus de la moitié des résidents en EHPAD relèvent des GIR 1 et 2, et plus d’un tiers des GIR 3 et 4. Le secteur privé lucratif s’est plutôt positionné sur la très grande dépendance, les établissements publics et l’ESS sur la dépendance moindre, notamment parce-que ces établissements sont anciens et n’ont pas les moyens pour investir dans les équipements nécessaires pour faire face à la grande dépendance. Un des points qui fait question, et qui est assez paradoxal, est que le niveau d’encadrement des résidents est très différent selon le statut de l’EHPAD : 67% dans le public, 53% pour le secteur privé non lucratif, et 49% seulement pour le secteur privé lucratif, qui accueille pourtant comme on vient de le voir les personnes les plus dépendantes. Un autre point est que, dans un souci de maîtrise des dépenses publiques, la recherche de la rationalisation des soins a conduit à mettre en place une tarification à l’acte qui a renforcé la concurrence entre les différentes structures, et qui peut déboucher dans un certain nombre de cas sur une moindre qualité de service pour les résidents, puisque l’interaction sociale n’est pas prise en compte dans cette tarification, alors qu’elle s’avère pourtant essentielle pour la plupart des personnes dépendantes et âgées. Dans le système de tarification à l’acte, les financements sont octroyés au mieux offrant en termes de prix et de « qualité » de service, et ils arrivent plutôt au secteur privé lucratif et dans une certaine mesure aussi à l’ESS qu’au secteur public.

Quel avenir dans ce contexte pour les EHPAD ? Selon l’INSEE, en 2030, il y aura plus de 100000 personnes âgées dépendantes supplémentaires, et le besoin de financement des EHPAD à cet horizon est fixé à 10 milliards d’euros. En 2050, au total, 4 millions de Français devraient être en situation de dépendance. Evidemment, si les EHPAD basculent entièrement dans le secteur public au nom du principe de la mission sociale de ces structures, jugé a priori peu compatible avec l’exigence de rentabilité, le coût de fonctionnement sera considérablement accru, avec une pression très forte sur la dépense publique. Faut-il rappeler, comme on l’a dit plus haut, que la réforme de 1997 visait à alléger le budget de la Sécurité sociale ? Et faut-il rappeler aussi qu’en 2020, les dépenses publiques représentent 61,6% du produit intérieur brut, ce qui constitue le niveau le plus élevé des pays de l’OCDE ? Est-il alors bien raisonnable de proposer dans ces conditions une réforme qui ne pourrait qu’accroître fortement à nouveau la dépense publique dans un délai assez court, et qui supposerait évidemment d’augmenter à terme la pression fiscale déjà élevée qui pèse sur les actifs ?

Dans ces conditions, où peut bien être la solution ? Contrairement à ce qui a été évoqué brièvement dans l’introduction, il est faux de dire que le secteur privé est condamné au mépris des personnes (qu’il s’agisse des résidents des EHPAD ou des personnels qui y travaillent) au nom de la recherche exclusive du profit. Cette dernière est tout à fait compatible avec la poursuite d’objectifs sociaux. Mais il faut pour cela que la concurrence entre les structures se fasse dans un cadre clair, c’est-à-dire que les différents établissements soient évalués sur l’essentiel, à savoir la qualité du service réellement rendu à leurs usagers. Cela suppose la définition de règles strictes, la possibilité effective pour les usagers de choisir entre les différentes structures (instauration d’une concurrence réelle entre le établissements), et l’intervention d’une autorité de régulation chargée d’évaluer systématiquement, et à intervalles réguliers, les EHPAD, et aussi de sanctionner les structures défaillantes. C’est donc, comme bien souvent quand on analyse le fonctionnement des marchés, de la création de bonnes institutions (et de la construction d’outils d’évaluation adéquats) que dépend l’avenir des EHPAD, plutôt que d’une perspective de la socialisation intégrale de ce secteur d’activité, qui sur le fond du problème ne résoudrait rien du tout.