L'avenir de la santé. Le cas Air Liquide

Air Liquide est un groupe industriel français d’envergure internationale, leader mondial des gaz, technologies et services pour l’industrie de la santé.

Présent dans 80 pays avec environ 66 000 collaborateurs, le Groupe sert plus de 3,6 millions de clients et de patients.

En 2018, son chiffre d’affaires s’est élevé à 21 milliards d’euros et son résultat net est de 2 113 millions d’euros. L’activité “gaz et services” du groupe se ventile en quatre branches, à savoir la grande industrie avec un chiffre d’affaires de 5 685 millions d’euros (proposition de solutions gaz et énergie indispensables à la production industrielle dans le secteur de la métallurgie, de la chimie, du raffinage et de l’énergie), la branche industriel marchand avec un chiffre d’affaires de 9 181 millions d’euros (offre de solutions gaz complètes pour mettre en œuvre et optimiser les procédés industriels d’artisans, de PME, de groupes industriels internationaux), la branche santé avec un chiffre d’affaires de 3 486 millions d’euros (fourniture de gaz et de produits médicaux, mais aussi de services qui accompagnent les patients tout au long de leur parcours de soins, de l’hôpital au domicile), et la branche électronique avec un chiffre d’affaires de 1 755 millions d’euros (apport de solutions innovantes aux marchés des semi-conducteurs, des écrans plans et du photovoltaïque).

En ce qui concerne plus précisément la branche santé, Air Liquide Healthcare sert 15 000 hôpitaux et cliniques en leur fournissant des gaz médicaux (dont l’oxygène médical pour les pathologies respiratoires et les soins intensifs), prend en charge 1 600 000 patients à domicile atteints de maladies chroniques (broncho-pneumopathie chronique obstructive, diabète, hypertension artérielle pulmonaire, maladie de Parkinson) et emploie 16 500 collaborateurs dans le monde. L’activité santé d’Air Liquide se décompose en fourniture de gaz médicaux à l’hôpital ou en ville (35 % du chiffre d’affaires), santé à domicile (46 % du chiffre d’affaires), hygiène (10 % du chiffre d’affaires : avec sa filiale Schülke, Air Liquide est le leader de la désinfection hospitalière, ce qui permet de combattre les infections et les pandémies), et ingrédients de spécialité (9 % du chiffre d’affaires : à travers sa filiale Seppic, Air Liquide développe des adjuvants de vaccins, des systèmes de pelliculage pour l’industrie pharmaceutique, des ingrédients pour le marché de la cosmétologie,…). Air Liquide Healthcare a pour mission de fournir à ses clients, tout au long du parcours de soins, de l’hôpital au domicile, des produits médicaux, des ingrédients de spécialité santé et des services qui contribuent à protéger les vies vulnérables.

Dans un contexte d’augmentation des dépenses de santé qui s’explique notamment par le vieillissement de la population et l’augmentation de certaines maladies chroniques comme les maladies respiratoires et le diabète, Air Liquide Healthcare propose d’élaborer des solutions innovantes pour répondre aux grands enjeux de santé et de société, qui consistent pour l’essentiel à éviter l’hospitalisation en développant une offre de soins à domicile. En complément du suivi à domicile par des techniciens et des infirmiers, se développent des solutions qui s’appuient sur les nouvelles technologies. En effet, celles-ci permettent maintenant de mettre en place des pratiques médicales nouvelles qui sont transformées par la télémédecine, et également d’obtenir une implication plus forte des patients grâce au digital.

A- La progression des dépenses de santé

Les dépenses de santé ne cessent de progresser. En France, en 2017, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) s’élève à 199,3 milliards d’euros, soit environ 2 977 euros par habitant, et 8,7% du PIB. Si on ajoute à la CSBM les dépenses de soins de longue durée et les subventions au système de soins, on obtient la dépense de santé au sens international (DCSi), qui s’élève à 11,5 % du PIB en 2016.

Il est à noter cependant que la progression annuelle de la CSBM est orientée sur les dernières années à la baisse, passant de 3,2 % en 2008 à 1,3 % en 2017. Ce ralentissement de la progression de la CSBM est dû à la fois à la baisse du prix de la santé (notamment sur le prix des médicaments), et à la modération de la consommation en valeur, particulièrement nette sur les soins hospitaliers.

Partage de l’évolution de la CSBM en valeur

Source : DREES, Les dépenses de santé en 2017, édition 2018, p 11.

Sur le long terme, l’augmentation constante des dépenses s’explique à la fois par des facteurs qui tiennent à la fois à l’offre et à la demande de soins. Du côté de la demande, si les dépenses de santé sont passées de 4 % du PIB en 1960 à un peu plus de 11 % aujourd’hui, cela ne s’explique pas à ce stade par le vieillissement de la population (qui n’a joué qu’un rôle mineur selon les experts de l’INSEE et de l’OCDE), mais par le fait que la population est de mieux en mieux couverte par une assurance maladie obligatoire, et également par l’augmentation de la richesse par habitant dans les pays développés qui fait progresser la demande pour les biens et services supérieurs dont la santé fait partie (effet revenu). Du côté de l’offre, le progrès médical a profondément modifié l’offre de soins. Le secteur de la santé est une industrie de croissance, fortement tirée par l’innovation technologique. La création d’un réseau d’hôpitaux dans les années 1960-1970, l’arrivée des IRM et de la chirurgie endoscopique dans les années 2000, ont permis d’établir de meilleurs traitements, mais à un coût de plus en plus élevé.

Les projections disponibles ne permettent pas d’être optimistes sur l’avenir des dépenses de santé. Selon une étude du Trésor réalisée pour le compte du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), la CSBM devrait augmenter de 2,5 points de PIB entre 2011 et 2060, passant de 9 % à 11,5 % du PIB. Ce phénomène se retrouve au niveau mondial. Selon le rapport Deloitte 2019 (« Global health care outlook. Shaping the future »), les dépenses de santé vont connaître une augmentation de 5,4 % sur la période 2018-2022, augmentation qui est tout à fait considérable par rapport à l’augmentation observée sur la période 2013-2017 (2,9 %). Si le progrès technique joue évidemment un rôle dans cette évolution, le rapport Deloitte aussi bien que l’étude du Trésor insistent sur un nouvel élément à prendre en considération : le vieillissement de la population. L’arrivée des générations du baby-boom aux âges élevés entraîne mécaniquement une hausse de la croissance des dépenses de santé. Si on s’en tient au cas français, la part des 75 ans et plus dans la population atteindra 9,5 % en 2020, 12 % en 2030, 15 % en 2040, et 16 % en 2060.

L’augmentation des dépenses de santé ne rime cependant pas forcément avec la progression de la qualité des services rendus à la population. En effet, si on examine la projection des dépenses de santé à l’horizon 2022, on constate que les États-Unis arrivent largement en tête du classement.

Health care spending (USD billion)

En projection, les dépenses de soins des États-Unis seront en 2022 deux fois plus élevées que celles de l’Europe de l’Ouest, 10 fois plus élevées qu’en Amérique Latine, et à peu près 20 fois plus élevées que sur le continent africain. Cependant, cette dépense élevée des États-Unis ne signifie pas pour autant que la population soit mieux soignée qu’ailleurs. En termes d’efficience, d’équité, les États-Unis sont dans les dernières places du classement mondial.

Ces données montrent bien que l’avenir des dépenses de santé n’est pas de toujours dépenser plus, mais de dépenser mieux en constituant une « communauté de santé intelligente » (Rapport Deloitte, op. cit, p 5).

Source : The Economic Intelligence Unit, Data Tool accessed on 16 August 2018, in Rapport Deloitte 2019, op. cit, p 7.

B- Les transformations en cours dans le parcours de soins

Parmi les axes à développer pour mettre en place cette « coordination des soins optimisée », la prestation de santé à domicile est un élément capital.

Jusqu’à présent, l’hôpital est une réalité incontournable, un symbole censé incarner la priorité affichée par les pouvoirs publics à la santé. Le slogan « Touche pas à mon hôpital » est d’ailleurs un élément de mobilisation très important pour les usagers quand on évoque une réforme du système de santé.

Or, il apparaît que la France dispose maintenant d’une infrastructure hospitalière surdimensionnée, comparée aux pays dont le développement économique est analogue. Cela s’explique par de nombreuses raisons, notamment le fait que la prise en charge des patients en dehors de l’hôpital n’est pas assez organisée en France, et aussi le fait que les structures hospitalières accueillent tous les patients, alors qu’elles devraient pouvoir se focaliser sur les soins aigus. En effet, pour de nombreuses pathologies, il serait avantageux à la fois pour des questions de coût et d’organisation et pour la qualité de vie des patients que ceux-ci puissent suivre leur traitement à domicile. En tout cas, cette offre hospitalière importante engendre des flux centripètes, qui attirent les patients vers l’hôpital. En effet, une fois captés, ces malades se dirigent rarement vers une sortie rapide et organisée. Les services d’urgence illustrent très bien ce phénomène. Ils accueillent aujourd’hui un mélange d’urgences variées, de soins relevant de la médecine de ville, de « bobologie », et de nombreux cas de souffrance sociale et psychologique très présente. Les conséquences de ce recours excessif à l’hôpital sont financières, puisqu’elles entraînent un surcoût excessif, mais aussi médicales, car l’offre n’est pas toujours adaptée aux besoins.

Si on n’y prend pas garde, l’évolution démographique va renforcer ce phénomène. Les personnes âgées de 60 ans et plus seront près de 24 millions en 2060. Dès 2050, il y aura 4,8 millions de personnes de plus de 85 ans, soit presque 4 fois plus qu’actuellement. Et l’espérance de vie devrait continuer à s’allonger. En 2060, elle devrait être de 86 ans pour les hommes et de 91,1 ans pour les femmes, contre respectivement 78,4 et 84,8 ans actuellement. Même si la majorité des personnes âgées vivent dans de bonnes conditions d’autonomie, le nombre de personnes dépendantes devrait doubler d’ici 2060 pour passer de 1,15 million à 2,3 millions.

Il faut donc soigner différemment, à l’image de la chirurgie ambulatoire qui a réussi, grâce à la politique très incitative de l’assurance-maladie, à faire en sorte que la règle devienne l’ambulatoire pour quelques opérations très répandues, dont la cataracte, et l’exception l’hospitalisation sur plusieurs jours. Les nouvelles modalités ont entraîné une progression très rapide de cette technique opératoire, à la plus grande satisfaction des patients et des soignants.

D’une manière générale, il existe aujourd’hui des modalités organisationnelles relativement simples permettant de maintenir dans le système des soins de ville les patients qui n’ont pas besoin d’être hospitalisés. Cette évolution passe par l’apparition de nouvelles formes d’organisation des soins (réseaux de santé thématiques comme le diabète ou l’asthme, organisations de proximité sur un territoire donné), permettant une meilleure prise en charge des maladies chroniques ou de la dépendance des personnes âgées. Soins de support, coordination d’appui, hospitalisations à domicile, … permettent désormais d’accompagner les patients et leur famille autour du médecin traitant. Professionnels paramédicaux et services à la personne doivent aussi s’organiser dans cette perspective, tout cela visant à une imbrication plus forte entre le médical, le médico-social et le social.

Évidemment, cette évolution des pratiques ne se déroulera pas sans heurts, puisque les corporatismes et les conservatismes sont déjà bien à l’œuvre, et pas seulement dans un pays comme la France. Aux États-Unis, qui comme on l’a vu plus haut, constituent et de loin la nation qui dépense le plus pour la santé, les soins à domicile ne représentent encore que 3 % des dépenses de santé, soit 68 milliards de dollars par an. Même si le marché progresse de 9 % par an, le suivi à domicile ne représente encore qu’une toute petite partie de l’ensemble du marché de la santé. Ce développement modéré s’explique par l’existence d’un nombre significatif d’obstacles financiers et opérationnels : non alignement des organismes fournisseurs et payeurs, nécessité de repenser la proposition de valeur clinique (la proposition de valeur est un groupe de produits ou de services qui crée de la valeur pour le client), et d’imaginer des produits attractifs et facilement utilisables par les patients.

C- Qui correspondent à des attentes nouvelles

Globalement, les attentes des Français en matière de santé vont dans le sens des évolutions que l’on vient de décrire. D’après l’étude santé 2017 réalisée par Opinion Way pour le Cabinet Deloitte (« Les Français et le système de santé. Un besoin d’évolution du modèle pour renforcer les fondamentaux »), s’il apparaît que les Français sont globalement satisfaits de leur système de santé (plus de 80 % se déclarent satisfaits de la sécurité des soins et de la qualité de ceux-ci), une inquiétude grandissante se manifeste à la fois dans les conditions d’accès aux soins ainsi que de leur financement. Une preuve empirique de la légitimité de cette inquiétude est fournie par la persistance du renoncement aux soins.

Les Français et le système de santé global.

Une déficience illustrée par une persistance du renoncement aux soins

Source : Etude Santé 2017, Cabinet Deloitte, op.cit.

Pour 48 % des Français, le renoncement s’explique en raison du coût trop élevé, ou de difficultés pour obtenir un rendez-vous dans des délais convenables (45 % des répondants). Dans ces conditions, trois priorités sont identifiées concernant les souhaits d’adaptation du système de santé aux enjeux sociétaux. La première priorité est l’accompagnement des personnes dépendantes, qui au passage était une préoccupation majeure de la dernière campagne présidentielle. Une deuxième priorité est la lutte contre les déserts médicaux, dont 88 % des Français souhaite qu’elle s’opère en contraignant l’implantation géographique des médecins (92 % en commune rurale, mais tout de même 88 % des répondants habitant en région parisienne). La dernière priorité affichée est de retrouver l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.

Si on laisse de côté la question du financement des dépenses de santé, il est très clair que pour la majorité des Français, l’e-santé est un outil efficace d’amélioration de la santé. Pour 80 % des Français, elle permet d’améliorer la coordination des professionnels de santé. Pour 74 % des Français, elle permet de rester plus longtemps chez soi plutôt que d’entrer en maison de retraite. Pour 73 % des Français, elle permet d’aider à réaliser des aides de prévention ciblées et adaptées aux besoins. Et pour 64 % des Français, l’e-santé est efficace pour lutter contre les déserts médicaux. D’ailleurs, dans cette perspective, les personnes sondées sont prêtes à mettre leurs données de santé à la disposition des professionnels de la santé (77 % pour faciliter le partage de leurs données de santé auprès de l’ensemble des professionnels de santé, et 55 % pour permettre le développement de services de santé de plus en plus personnalisés), même s’il subsiste quelques réticences quant à l’usage des outils numériques.

En tout cas, il ressort de tout ceci que les Français sont de plus en plus favorables aux nouvelles technologies pour améliorer le service médical. Les solutions de télémédecine sont jugées favorables pour faire renouveler une ordonnance pour une personne atteinte d’une affection de longue durée, pour demander de l’information médicale, pour demander éventuellement un second avis médical, pour réaliser un premier diagnostic à distance, ou encore pour effectuer une consultation avec un généraliste ou avec un spécialiste. Dans l’ensemble, ils sont même favorables à l’utilisation des robots pour améliorer le suivi d’un traitement ou la réalisation d’un acte médical.

A- L’offre de services

Historiquement, le parcours d’Air Liquide dans le monde de la santé a commencé avec l’oxygène fourni aux hôpitaux pour la chirurgie et la réanimation. Au fil du temps, le Groupe a enrichi son offre de produits et de services dédiés, afin de mieux répondre aux besoins des patients, des médecins et des établissements.

Aujourd’hui, Air Liquide offre de nombreuses solutions lors de la prise en charge d’épisodes aigus des maladies, principalement en milieu hospitalier. C’est ainsi que l’offre d’Air Liquide se compose de gaz médicaux de qualité pharmaceutique, de services concernant le suivi continu des stocks, de programmes consacrés à la sécurité et à l’efficacité, de formations dédiées aux professionnels de la santé, de l’installation et de l’entretien des systèmes de distribution des gaz et des équipements associés, de solutions de cryoconservation, de gaz de laboratoire, d’équipements médicaux, de produits d’hygiène et de conservation.

Dans ce dernier registre de l’hygiène, la filiale Schülke est un acteur majeur de la désinfection hospitalière, en proposant une large gamme de désinfectants pour les blocs opératoires et la chambre des patients à l’hôpital, ainsi que pour les instruments médicaux et l’hygiène des mains du personnel médical. Schülke fournit aussi des désinfectants cutanés pour l’hygiène préparatoire des patients ainsi que des antiseptiques pour favoriser la cicatrisation.

Par ailleurs, son autre filiale SEPPIC fournit des ingrédients de spécialité, excipients et actifs, destinés aux marchés du cosmétique, de la pharmacie et des vaccins. SEPPIC est maintenant leader sur de nombreuses gammes de produits dans les domaines de la chimie et de la formulation (polymères, tensioactifs et technologies d’émulsion, biologie, immunologie et transformation de produits naturels) et poursuit l’objectif de s’affirmer comme une référence en matière d’ingrédients de spécialité sur les marchés du cosmétique et de la santé. 

Mais puisque la santé change et que nous sommes entrés dans l’ère de la maladie chronique, qui se combine au vieillissement de la population et à d’autres phénomènes comme la sédentarité ou encore l’urbanisation, l’action d’Air Liquide a évolué vers un suivi croissant des patients à leur domicile. Le Groupe a ainsi élargi son champ d’intervention à plusieurs pathologies chroniques, qui nécessitent un accompagnement très technique et un suivi régulier. Les solutions d’Air Liquide concernent ainsi les patients souffrant d’insuffisance respiratoire (apport d’oxygène continu ou temporaire) d’apnée du sommeil (ventilation en pression positive continue), de diabète (solution comprenant notamment une pompe à insuline), ou encore de maladie de Parkinson (dispositif intégrant une pompe à apomorphine (a)).

Dans de nombreux domaines, on peut considérer qu’Air Liquide a été un précurseur en matière de suivi à distance des patients. Par exemple, plus de 200 000 patients souffrant d’apnée du sommeil sont à ce jour télésuivis par l’intermédiaire des équipes d’Air Liquide, en complément de l’accompagnement en présentiel classique.

De manière plus générale, l’activité de Santé à domicile d’Air Liquide vient en aide aujourd’hui à 1,6 million de patients répartis dans de nombreux pays du monde, et on peut considérer que cette activité est amenée à se développer à l’avenir, grâce à la maîtrise des technologies digitales qui s’intègrent de plus en plus au parcours de soins.

B- Une illustration : le programme de télésurveillance

La télésurveillance relève d’abord d’une initiative nationale (le programme ETAPES télémédecine) qui s’inscrit dans l’article 36 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2014 (LFSS) visant à promouvoir l’expérimentation et le déploiement de la télémédecine en France dans 9 régions jusqu’à la fin 2018, prolongé notamment par l’article 51 de la LFSS 2018 qui étend l’expérimentation jusqu’à fin 2021. Les objectifs de ce programme sont de cibler les patients à risques d’hospitalisations récurrents ou de complications à moyen et long terme, de parvenir à un état de stabilité, voire de contribuer à améliorer la qualité de vie des patients. Les pathologies concernées par ETAPES sont l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, l’insuffisance respiratoire, le diabète et les prothèses cardiaques implantables.

C’est dans ce cadre que s’inscrit le programme Chronic Care Connect d’Air Liquide Healthcare qui propose aux professionnels et aux établissements de santé des programmes de télé surveillance et d’accompagnement thérapeutique pour l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire et le diabète, avec des objectifs qui recoupent largement les objectifs du programme national : amélioration de la qualité et de l’efficience de la prise en charge des patients, optimisation de la performance organisationnelle des structures hospitalières, contribution au renforcement des parcours de soins, lutte contre la désertification médicale, tout cela s’appuyant bien sûr sur des normes et standards internationaux.

Le programme Chronic Care Connect associe étroitement l’humain et le digital dans la séquence suivante :

Source: Chronic Care Connect, Air Liquide Healthcare.

Les bénéfices attendus du Chronic Care Connect sont nombreux. Ils visent d’abord le patient avec la réduction des risques d’aggravation de son état de santé et de ré-hospitalisation, une formation et un accompagnement individualisé par du personnel infirmier qualifié et disponible, la possibilité d’être véritablement acteur de la gestion de sa maladie et de son traitement, la garantie d’une traçabilité et d’un stockage sécurisé des données cliniques. Ils visent ensuite le médecin par la possibilité d’assurer un suivi à distance des patients entre les consultations, la garantie d’un suivi de qualité et au long cours de ses patients par un centre infirmier qualifié, et une prise en charge plus fluide de chaque patient permettant des consultations plus efficaces. Ils visent enfin le système de santé en général avec la réduction du coût des soins, la garantie d’une offre de soins de qualité partout sur le territoire, et une meilleure gestion de la performance hospitalière (conservation et gestion plus efficiente de la file active des patients).

0n peut illustrer ces bénéfices attendus en s’appuyant sur le cas de l’insuffisance cardiaque, qui est un problème de santé publique majeur en France. C’est en effet une maladie fréquente et grave (plus d’un million de personnes insuffisantes cardiaques, première cause de mortalité des plus de 65 ans selon la Fédération Française de Cardiologie), une maladie qui est la première cause d’hospitalisations non programmées (plus de 150 000 hospitalisations par an selon la même Fédération), et une maladie qui représente plus d’un milliard d’euros de dépenses par an pour le régime général de la Sécurité sociale.

Le programme CCC Cardiologie d’Air Liquide permet d’optimiser la prise en charge post-hospitalisation des patients.

Source : Chronic Care Connect, Air Liquide Heathcare.

Dès maintenant, ce programme a des bénéfices cliniques démontrés. Selon les responsables du dispositif Cordiva (programme similaire au CCC Cardiologie), une étude réalisée en 2016 en Allemagne montre une augmentation de la probabilité de survie de 47 % la première année qui suit la mise en place du dispositif, et de 51 % la deuxième année. Ces résultats montrent aussi une diminution du nombre de ré-hospitalisations de 6 4% au cours de la deuxième année par rapport au groupe contrôle, et aussi une réduction du coût des soins de 1000 à 2000 euros par patient (Source : Herold R, et al., Telemedical Care and Monitoring for Patients with Hearth Failure has a positive Effect on Survival, Health Services Research, 2017).

Le marché de la prestation de santé à domicile progresse à la faveur des changements politico-réglementaires, du progrès des technologies numériques, de l’évolution de l’offre de soins, et du changement des comportements des patients et des professionnels de la santé. Cette évolution, comme le fait observer le cabinet Deloitte dans son rapport 2019, est très souhaitable car elle constitue la voie pour une meilleure prise en charge des dépenses de santé à un moindre coût.

Global health care sector issues in 2019

Source : Rapport Deloitte 2019, op.cit, p 6.

Néanmoins, le contexte de forte progression des dépenses de santé impacte l’ensemble des acteurs du secteur dont les prestataires de santé à domicile. Selon le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019 (PLFSS), ce sont 150 millions d’euros d’économies qui sont attendues de la part du secteur pour 2019. Les baisses tarifaires, la rémunération à la performance, imposent aux prestataires d’accélérer leur développement afin de maintenir leur chiffre d’affaires et leur rentabilité. Dès maintenant, la nouvelle nomenclature pour le traitement du sommeil entérinant le télésuivi des patients sous PPC (appareil à Pression Positive Continue) et la rémunération à la performance des PSAD mise en place en 2018 a permis un développement d’ampleur de la télésanté. Mais l’initiative gouvernementale pour rationaliser les dépenses ne suffira probablement pas. C’est de l’ensemble des acteurs du marché qu’il faut attendre la solution. Dès maintenant, le dynamisme du marché de la santé à domicile attire de nouveaux entrants (par exemple, l’acquisition et le développement d’ASTEN Santé par La Poste) et le secteur privé poursuit sa consolidation. Air Liquide Healthcare, Bastide Le Confort Médical ont ainsi de belles perspectives de développement via l’élargissement de leur champ d’action. Ces stratégies de croissance permettent aux prestataires privés de concurrencer les structures associatives qui jusque-là détenaient des positions quasi-monopolistiques sur ce marché. Le secteur associatif, quant à lui, est en train de transformer son modèle afin d’accélérer son développement et de concurrencer le secteur privé lucratif.

Le virage ambulatoire encouragé par tous les gouvernements depuis 20 ans pour soulager l’hôpital et maîtriser les dépenses de santé est très positif, puisque le coût d’une prise en charge à domicile est inférieur de 30 à 40% à celui d’une prise en charge hospitalière. Il demande maintenant à être prolongé par la création d’un véritable marché concurrentiel encadré par la puissance publique pour le plus grand bénéfice des patients concernés par les soins à domicile.

• Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : elle représente la valeur totale des biens et services qui concourent directement au traitement d’une perturbation de l’état de santé. Cette dépense inclut l’ensemble des biens médicaux et soins courants, y compris ceux des personnes prises en charge au titre des affections de longue durée; elle exclut en revanche diverses composantes de la dépense relatives notamment à la gestion et au fonctionnement du système ainsi qu’aux soins de longue durée, comptabilisés dans la dépense courante de santé.
• Dépense courante de santé : outil de comparaison internationale, elle désigne l’ensemble des sommes dépensées au cours d’une année au titre de la santé constitue la dépense courante de santé. Elle comprend les dépenses courantes effectuées par tous les financeurs du système : la Sécurité sociale, l’État et les collectivités locales, les organismes de protection complémentaire (mutuelles, sociétés d’assurances, institutions de prévoyance) et les ménages. Elle va donc au-delà de la CSBM qui en constitue les trois-quarts. Il faut ajouter les indemnités journalières en cas d’arrêt-maladie, les soins de longue durée, etc. 
• Soins de ville : distincts des soins hospitaliers, ils désignent les soins réalisés en cabinets libéraux et en dispensaires, la consommation d’analyses et de prélèvements en laboratoires et les soins réalisés en cures thermales.