Quelle régulation pour les dépenses de santé ?

En 2001, la dépense nationale de santé en France s'est élevée à 148 milliards d'euros (9,5% du PIB), soit 2 321 euros par habitant. Ce chiffre place la France au quatrième rang des pays industrialisés, derrière les Etats-Unis (13% du PIB), la Suisse (10,7%) et l'Allemagne (10,6%).

La dépense de santé recouvre principalement les frais d'hospitalisation (45,8%), les frais de médecine de ville (26,4%) et les dépenses de médicament (20,8%).

Depuis la fin des années 1970, la croissance de la dépense de santé est supérieure à celle du PIB auxquelles les recettes sont mécaniquement liées. Cela conduit à des déficits récurrents de l'assurance maladie auxquels des réponses conjoncturelles ont été apportées par tous les gouvernements sous la forme de plans de redressement ou de réforme. Toutefois, et en dépit d'une volonté politique de maîtrise des dépenses, l'Etat et l'assurance maladie ont échoué dans la réalisation de cet objectif. Dans le même temps, il a été constaté que les performances sanitaires de la France n'étaient pas supérieures à la moyenne des pays développés.

Bien que légitime dans son principe, l'intervention de l'Etat sur le marché de la santé aboutit donc à un système moyennement performant et à une dérive spontanée des dépenses. C'est pourquoi, l'examen des modes de régulation utilisés à l'étranger conduit à une réflexion sur l'évolution du système français.

Légitimité et modalités de l'intervention de l'Etat

Les défaillances du marché

L'inefficacité des marchés est un argument traditionnel en faveur de l'intervention publique dans le domaine de la santé. Deux arguments sont fréquemment invoqués à ce propos : les externalités négatives de la maladie et l'aléa moral qui caractérise tout système d'assurance. L'examen de ces spécificités dessine un domaine, au demeurant relativement étroit, pour l'intervention de l'Etat.

Les externalités négatives

La contagion d'une maladie est un exemple typique d'externalité négative : le comportement imprudent, volontaire ou non, d'un agent a une incidence sur le bien être de la collectivité. A ce niveau, l'intervention de l'Etat porte sur des règles légales qu'il est seul en mesure de prendre et qui visent à limiter ces externalités négatives : vaccination obligatoire, interdictions de fumer dans des lieux publics, visite médicale obligatoire dans le milieu scolaire. En d'autres termes, les actions de prévention et de contrôle qui relèvent de la santé publique sont indépendantes du mode de production des biens de santé qui peuvent être laissées au secteur privé.

La préférence pour le présent et la fonction tutélaire de l'Etat

Une fois connue la technique de l'assurance, chaque citoyen dispose d'un moyen aisé de se couvrir, s'il le souhaite, contre le risque de la maladie. Néanmoins, les plus pauvres peuvent minimiser le risque de maladie et se trouver fort dépourvu lorsqu'elle arrive. C'est la fonction tutélaire de l'Etat d'obliger chacun à se prendre en charge en instaurant l'obligation d'assurance. On le vérifie d'une double manière : en France, dans la loi de 1928 qui instaure l'assurance maladie, seuls les ouvriers et les employés dont le salaire est inférieur à un certain plafond bénéficient de l'obligation d'assurance. En même temps, leur cotisation est abondée par l'employeur. Aux Etats-Unis, où il n'existe pas une telle obligation d'assurance, c'est parmi les salaires les plus faibles que se trouvent les travailleurs les moins bien couverts.

Les méfaits de la concurrence et la sélection adverse

Une fois le principe de l'assurance connu, faut-il organiser la concurrence entre les assureurs privés ? En réalité, rien n'est moins sûr. La liberté d'assurance va pousser les agents à "bas-risque" à préférer l'auto-assurance tandis que l'assureur sera obligé d'accroître ses primes pour couvrir les dépenses des seuls assurés à "hauts risques", éloignant encore les premiers de l'assurance. Si l'assurance impose des examens médicaux pour évaluer le risque propre de chaque assuré, elle peut alors exploiter son information pour exclure les hauts risques ou leur imposer des cotisations prohibitives. C'est pourquoi, seule une assurance universelle à des conditions de prime et de couverture indépendantes de l'état de santé peut assurer le traitement équitable des assurés et empêcher l'éviction d'une partie de la population. Il revient donc à l'Etat d'imposer cette forme de tarification à l'assurance maladie. De la même manière que la Mutuelle générale de l'Education nationale (MGEN) gère l'assurance-maladie des enseignants, l'Etat peut confier l'assurance obligatoire à des entreprises privées ou publiques.

L'aléa moral

Le risque d'aléa moral est du point de vue théorique la défaillance la plus communément citée dans le secteur de l'assurance. Dès lors qu'un individu est assuré, il a en effet moins d'incitation à éviter le sinistre (risque moral ex ante) et a tendance à surconsommer des soins (risque moral ex post). Les modalités de remboursement des patients par l'assurance doivent, dès lors, prendre en compte ce risque moral. Ainsi, la couverture partielle des dépenses, qui laisse une partie d'entre elles à la charge de l'assuré, permet de réduire le risque de surconsommation médicale. Ce type de mesures peut être mis en œuvre par des compagnies privées (c'est le cas pour les assurances de responsabilité civile) ou publiques et l'Etat n'a pas de moyens spécifiques lui permettant de réduire le risque d'aléa moral. C'est pourquoi, l'existence de ce risque ne justifie pas l'intervention de l'Etat dans ce secteur.

La redistribution

Les études empiriques montrent que l'état de santé baisse avec le revenu. Une manière de corriger cette situation consiste à faire payer davantage les riches ou à limiter le paiement des pauvres. C'est effectivement le cas lorsque la cotisation sociale n'est pas forfaitaire mais proportionnelle au revenu. On a effectivement assisté à une évolution dans ce sens avec le relèvement du plafond de cotisation d'assurance-maladie (soit le seuil à partir duquel les cotisations ne sont plus prélevées). Par ailleurs, ces dernières années, on a multiplié les situations où une partie des cotisations étaient prises en charge par l'Etat ou les collectivités locales (au niveau du SMIC ou pour le RMI).

Les modalités d'intervention de l'Etat

L'intervention de l'Etat dans le domaine de l'assurance maladie peut prendre plusieurs formes : l'alternative essentielle concernant le choix entre la règlementation des marchés (document 1) et le monopole public d'assurance maladie.

En France, le système est celui du monopole public. En contrepartie d'un financement assuré par des prélèvements proportionnels au revenu (contribution sociale généralisée – CSG document 2) et des cotisations assises sur les salaires, la population a un accès libre aux soins. Les primes sont donc déconnectées des risques individuels et l'accès aux soins est, au moins en théorie, conforme aux principes de l'assurance maladie universelle.

Depuis la fin des années 1970, ce système de santé fait l'objet d'une gestion centralisée (par l'Etat) dont les instruments sont le rationnement quantitatif et les prix administrés.

Le contrôle de l'Etat sur l'offre de soins

La politique de maîtrise des dépenses de santé en France passe par un contrôle quantitatif de l'Etat sur la production de l'offre de soins. Au cours des années 1970, il est apparu que l'évolution de la consommation de soins était corrélée à celle de la croissance démographique des médecins. C'est pourquoi, un numerus clausus a été instauré sur le nombre d'étudiants en médecine. Par ailleurs, dans le domaine hospitalier, il existe une carte sanitaire destinée à l'obtention d'économies d'échelle et une utilisation optimale du facteur capital, c'est-à-dire des instruments de diagnostic et de thérapie. Le territoire est découpé en secteurs sanitaires et l'allocation d'équipements (lits ou équipements lourds) est effectuée par le biais d'indices sectoriels.

La détermination des budgets hospitaliers

Depuis la réforme constitutionnelle du 22 février 1996, la loi de financement de la sécurité sociale votée annuellement fixe un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM – cf. document 3), qui définit le cadre financier global qui s'impose aux établissements et aux professionnels de santé. Il appartient ensuite au gouvernement de répartir le montant de l'enveloppe entre les régions. Pour 2001, l'ONDAM s'élevait à 105,69 milliards d'euros.

La fixation centralisée des prix

Le montant des honoraires des médecins de ville appartenant au secteur dit "conventionné" est fixé par l'Etat, ainsi que le prix des médicaments. Pour le secteur non conventionné, les honoraires sont libres mais le remboursement n'est effectué que par référence aux honoraires conventionnés, la différence restant à la charge du patient qui a choisi de consulter un médecin non conventionné.

Enfin, il n'existe pas de mécanisme d'encadrement des prescriptions de médicaments faites par les professionnels de la santé. L'encadrement des dépenses s'effectue donc au niveau de leur taux de remboursement.

Du côté de la demande, le principal instrument utilisé pour modérer les dépenses est le ticket modérateur qui représente la part du coût supporté par l'assuré après le remboursement par la sécurité sociale. Il varie de 10% à 65% en fonction de la nature de la dépense concernée.

Une dérive permanente des dépenses pour un système moyennement performant

Une fois l'intervention de l'Etat légitimée, reste à savoir si elle atteint les objectifs pour lesquels elle a été décidée et si elle le fait avec une certaine économie de moyens.

Une dérive permanente des dépenses

Les caractéristiques du marché de la santé se prêtent à une consommation croissante de soins. D'abord parce que le progrès technique multiplie les solutions médicales pour des maladies qui, hier, conduisaient inéluctablement à la mort. Cet argument doit néanmoins être tempéré par l'existence de certains progrès techniques qui réduisent les dépenses de santé comme le traitement du calcul des reins par exemple. Ensuite parce que les dépenses de santé étant liées à l'âge, le vieillissement de la population peut se traduire par une augmentation mécanique de la consommation moyenne de soins. Là encore, il faudrait nuancer car une partie importante des dépenses de santé ont lieu, de toutes façons, dans les derniers mois de l'existence. Néanmoins, il faut insister sur le fait que le marché de la santé lui-même est l'objet d'effets pervers qui sont susceptibles d'entraîner une forme ou l'autre de surconsommation de soins.

Les caractéristiques du marché de la santé

Dans le modèle néoclassique traditionnel, l'offre est une fonction strictement croissante en fonction des prix tandis que la demande croît avec l'utilité sociale du bien considéré et décroît avec le prix. Le système de prix assure une parfaite transmission de l'information entre les agents.

Le marché de la santé n'obéit pas à ces règles parce que la demande est inélastique au prix. D'une part en effet, l'utilité des soins devient infinie chaque fois que le pronostic vital est en jeu ; d'autre part, l'agent ne supporte qu'une fraction limitée voire nulle du coût total des soins.

Par ailleurs, ce sont les mêmes professionnels – les médecins en l'occurrence – qui assument à la fois les rôles d'offreurs et de prescripteurs. Le praticien porte en effet un diagnostic supposé objectif alors même que sa rémunération va dépendre de ce diagnostic.

Enfin, en raison du caractère technique et du résultat différé de la prestation fournie, le patient n'a aucun moyen de porter un jugement sur la prestation qui lui est fournie (relation d'agence entre le médecin et le patient), ce qui crée un phénomène de demande induite. Du fait de ces caractéristiques, le marché tend vers une dérive spontanée des dépenses.

Les effets pervers des politiques de rationnement et de contrôle

Dans les années 1990, il existait une forte capacité excédentaire dans le système hospitalier français. Un raisonnement économique amène à penser que l'existence d'un excès d'offre aurait pu être un facteur important de baisse des prix. Or, les mécanismes de rationnement et de prix administrés ont eu des effets inverses. En effet, l'évolution des budgets globaux alloués aux établissements de santé n'a pas incorporé l'information transmise par la baisse du nombre d'actes de sorte que le prix unitaire des actes a augmenté de manière constante.

Dans la médecine de ville, les prix unitaires fixes ont en revanche conduit à un accroissement des quantités fournies, c'est-à-dire à une augmentation du nombre d'actes par praticien. Entre, 1980 et 1995, le nombre d'actes de généralistes par habitant a ainsi augmenté de 37% tandis que le nombre d'actes de spécialistes par habitant a augmenté de 94%.

En résumé, deux types de mécanismes manipulables par les offreurs ont joué, soit dans le sens d'une hausse du prix unitaire, soit dans le sens d'un accroissement des quantités et de la dépense.

Dans le même temps, les augmentations successives du ticket modérateur ont eu comme principaux effets de renforcer l'inégalité de l'accès aux soins et de reporter la charge financière sur les mutuelles ou les compagnies d'assurance.

Le déficit de l'assurance maladie

Durant les quarante dernières années, la croissance de la consommation de soins et biens médicaux en France a été spectaculaire : de 4,2% du PIB en 1960, elle est passée à 8,9% en 1991 et à 10% en 2000.
A partir de 1991, l'assurance maladie est devenue déficitaire du fait d'une augmentation des dépenses non compensée par des hausses de recettes. De 0,4 point de PIB en 1992, le déficit s'est creusé jusqu'en 1996 avant de diminuer jusqu'en 2000 (0,1 point de PIB). A partir de 2001, le ralentissement économique a entraîné un creusement rapide du déficit qui a atteint 13 milliards d'euros, soit 0,8 point de PIB.

Un système moyennement performant

Au cours des cinquante dernières années, l'état de santé de la population française s'est considérablement amélioré comme en témoignent les indicateurs d'espérance de vie à la naissance des femmes (61 ans en 1935 ; 81,9 ans en 1995) et des hommes (55 ans en 1935 ; 73,9 ans en 1995), des taux de mortalité périnatale (18,1°/°° en 1960 ; 7,7°/°° en 1995) ou infantile (27,4°/°° en 1960, 5°/°° en 1995). Cette amélioration est le résultat de nombreux facteurs concernant les conditions de vie (hygiène, alimentation, logement…), le niveau de développement, les facteurs génétiques et enfin les dépenses de santé.

Toutefois, les données de l'OCDE (1998 – cf. document 4) semblent montrer que l'état sanitaire de la population française n'est pas meilleur que celui des autres pays développés alors que la France a un niveau élevé des dépenses.

En ce qui concerne les pathologies, les données montrent que la France est performante dans le domaine du cancer, des maladies cardio-vasculaires et des soins aux personnes âgées. La France se caractériserait en revanche par des effets néfastes des médicaments et par un taux élevé d'infection nosocomiales et obtiendrait des résultats moyens pour de nombreuses maladies courantes (rubéole, rougeole) et pour les pathologies liées au comportement à risque (alcoolisme, tabagisme, SIDA).

Le bilan global est donc moyennement satisfaisant puisque la France dépense plus que ses partenaires européens pour des résultats sanitaires équivalents. Or, cette situation ne saurait s'expliquer par un arbitrage collectif favorable à une plus grande équité, puisque que le système est marqué par d'importantes inégalités d'accès. Les disparités régionales de l'offre hospitalière sont en effet considérables (3,75 lits de chirurgie obstétrique pour 1000 habitants en Poitou Charente en 1992 contre 6,23 en Alsace). A ces disparités de moyens, s'ajoutent également de fortes différenciations des pratiques médicales et des degrés d'adoption des nouvelles technologies. Enfin et en ce qui concerne l'accès aux soins, les travaux réalisés par Mormiche (1993 et 1995) sur la période 1980-1991 peuvent être résumés en trois constatations :

• les disparités de recours aux soins entre milieux sociaux sont faibles et se sont réduites
• les motifs financiers ne constituent qu'un motif très secondaire dans les écarts de recours loin derrière l'attention portée à sa santé par chacun
• les inégalités se sont accrues pour les soins les plus chers et les moins bien couverts (dentisterie…)

Peut-on retenir quelque chose des réformes mises en place à l'étranger ?

Les paramètres de l'assurance-maladie sont globalement les mêmes dans tous les pays et chacun des pays développés a, peu ou prou, dû affronter la dérive des dépenses. Dans quelle mesure et par quels moyens ont-ils réussi à l'infléchir sinon à l'endiguer ?

L'examen des modes de régulation utilisés à  l'étranger

L'alternative au rationnement est la détermination d'un mécanisme de régulation assurant l'efficacité allocative et productive tout en minimisant les inégalités à l'accès et les pratiques de sélection des risques. Deux mécanismes sont utilisés par les pays étrangers pour réguler l'offre de soins : la mise en place d'une concurrence fictive et la mise en place d'une concurrence organisée. Enfin, plusieurs modèles existent pour la régulation de la médecine ambulatoire.

La mise en place d'une concurrence fictive

Une alternative aux politiques d'enveloppe peut être trouvée dans les politiques de tarification par pathologie utilisées aux Etats-Unis depuis 1983, au Portugal depuis 1990, en Suède depuis 1992.

La logique de cette politique consiste à déterminer un prix fixe par pathologie. Ce prix étant paramétrique, chaque offreur se trouve dans une situation analogue à une situation concurrentielle et il est incité à produire l'effort optimal et à minimiser son coût de production.

Dans les pays où ce système a été mis en place, il a conduit à une baisse des prix et à une rente des producteurs plus faible que dans le cas des politiques d'enveloppe.

La politique de tarification par pathologie comporte cependant des limites. Elle peut en effet conduire les hôpitaux à refuser certains patients gravement atteints et présentant des risques supérieurs à leur groupe homogène de malades.

La mise en place d'une concurrence organisée

Une manière alternative d'envisager le rôle de l'assurance maladie consiste à la considérer comme un acheteur de soins qui définit le prix dans un contrat et choisit les producteurs admis à fournir les soins.

Des procédures de mise en concurrence des producteurs de soins par l'assurance maladie existent déjà dans de nombreux pays. Ainsi, aux Etats-Unis, ces procédures prennent la forme de contrats négociés ou d'appels d'offres. Les assureurs, publics ou privés, passent des contrats avec les producteurs de soins en essayant d'obtenir des conditions préférentielles pour leurs clients, et ceux-ci sont orientés vers les offreurs sélectionnés en contrepartie d'une réduction des primes. Les réformes du National Health Service (NHS) britannique (cf. document 5) mise en œuvre dans les années 1990 sont fondées sur ce type de procédures. Les études empiriques américaines mises en place ont montré que ces procédures ont été profitables en termes de réduction des coûts de l'ordre de 10 à 20% par rapport au système traditionnel.

Dans un cadre comparable de mise en concurrence, il est également possible de confier un rôle actif de mise en concurrence aux patients.

Les principes sur lesquels repose la réforme mise en place aux Pays-Bas dans le cadre du plan Dekker conjuguent ainsi la mise en concurrence des assureurs par les patients et la mise en concurrence des prestataires de services de santé par les assureurs. Les Health Maintenance Organization, (HMO – cf. document 6) américaines fonctionnent sur ce modèle. Ces HMO offrent une gamme complète de services de santé en contrepartie d'un prépaiement forfaitaire fixé indépendamment du volume des services effectivement fournis. A chaque renouvellement de contrat, les usagers peuvent faire jouer la concurrence entre HMO sur la base d'un rapport qualité/prix.

La régulation de la médecine ambulatoire

Pour prévenir le risque de multiplication des actes médicaux, de nombreux pays (notamment la Grande Bretagne) ont réduit la liberté de choix des patients en limitant leur accès aux soins au passage obligé par un passage obligé par un médecin généraliste sur la liste duquel ils doivent être inscrits. Ce système s'accompagne d'une hiérarchie entre soins de premier recours (relevant du généraliste) et soins de second recours auquel l'accès n'est permis que sur indication du généraliste qui aiguille le patient dans le système de soins.

D'autres systèmes ont introduit un plafonnement du revenu individuel des généralistes (Québec). Pour les actes effectués au delà du plafond, le médecin ne perçoit que 25% de la rémunération normale des actes.

Enfin, un mécanisme de rémunération par capitation (c'est-à-dire par nombre de clients et non par nombre d'actes) est utilisé aux Pays-Bas, en Angleterre et aux Etats-Unis. Ce mode de paiement incite en effet les praticiens à minimiser les coûts de production de soins et non à multiplier leurs actes comme incite à le faire le système de rémunération à l'acte.

Les pistes de réflexion sur l'évolution du système français

La réforme de l'assurance maladie par la loi du 17 août 2004

Confrontés à un déficit de 14 milliards d'euros en 2004, les pouvoirs publics ont décidé d'une nouvelle réforme qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2005. Si le texte a prévu une mesure symbolique de responsabilisation des patients (mise en place d'un forfait non remboursable d'accès aux soins de 1 euro par consultation), ses principales dispositions concernent la régulation de l'offre de soins.

A l'hôpital, le principal changement de mode de régulation est lié à la tarification à la pathologie prévue par le plan "Hôpital 2007". Ce schéma instaure un prix fixe pour la rémunération des soins dispensés dans le cadre du traitement de chaque pathologie. L'objectif est de placer les établissements dans une situation de concurrence fictive : leur rémunération étant fixée à partir de la moyenne des coûts observés, ils ont intérêt à réaliser l'effort maximal de maîtrise des coûts. La dynamique qui résulte de la révision des tarifs, fixés à partir de moyennes qui enregistrent progressivement les effets des efforts réalisés par chaque établissement, doit conduire à aligner les coûts de traitement de chaque pathologie sur les services les moins dispendieux.

En ville, la réforme repose sur l'introduction d'un médecin référent et la mise en place d'un dossier médical informatisé. Toutefois, le libre accès au spécialiste est maintenu, avec un remboursement plus faible et l'application d'un tarif majoré, et le texte ne prévoit pas de changement dans le mode de rémunération des médecins qui seront toujours payés à l'acte.

S'agissant du médicament, les efforts de régulation portent sur les déremboursements de spécialités à service médical insuffisant et la promotion des génériques.

Toutes ces mesures sont susceptibles d'élever le rapport qualité/coût des dépenses de santé. Toutefois, la réforme reste inachevée en ne remettant que très marginalement en cause le principe du libre choix des patients et en maintenant la tarification à l'acte, source de multiplication des dépenses.

Les pistes de réflexion pour les années à venir

Les expériences étrangères de rémunération des médecins à la capitation ont permis une réduction des coûts de production. Ce mode de paiement risque toutefois de déboucher sur un rationnement ou une dégradation des dépenses. Afin de palier ce risque et de ménager une transition avec le système français actuel, il pourrait être intéressant de réfléchir à la mise en place d'une formule mixte associant capitation et paiement à l'acte.

Par ailleurs, l'efficacité de l'offre de soins pourrait être accrue par la promotion d'une pratique plus collective et intégrée de la médecine de ville. Ainsi, la pratique des cabinets de groupe pourrait être encouragée. Elle permet en effet de dégager des économies d'échelle, de réaliser des gains de productivité en même temps qu'elle facilite la mise en œuvre d'outils d'amélioration de la qualité de l'offre dont l'évaluation des pratiques individuelles. Le regroupement et la coordination entre cabinets à travers la mise en place d'un échelon organisationnel supérieur serait également une solution efficace. Il permet en effet de rentabiliser plus rapidement les investissements réalisés et d'assurer une véritable fonction de management médical (développement d'outils de mesure de la performance, mise en œuvre de protocoles de soins…).

Ces mesures simples ont l'avantage de ne pas remettre en cause les principes d'assurance universelle et d'égalité d'accès aux soins.